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Bitte drucken und ausgefüllt an
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Werner Seiß
- Vorsitzender Förderverein Bürgernetz Ansbach e.V.
-
Windmühlstraße 1
91567 Herrieden-Neunstetten
Mitgliedschaftsantrag zum Förderverein Bürgernetz Ansbach-Netz
e.V.
Ich beantrage die Aufnahme als Mitglied im "Förderverein Bürgernetz
Ansbach-Netz e.V." und mache folgende Angaben:
Titel:
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
bei
Organisationen
Anrede:
Organisation:
Abteilung:
Position:
Straße:
PLZ:
Ort:
Tel. privat:
Tel. geschäftl.:
Fax:
weitere Tel.-Nr.:
E-Mail Nr.:
Homepage: |
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zusätzlich:
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Beitrittsdatum:
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Bank:
BLZ:
Kto.-Nr.:
Kontoinhaber:
gewünschte E-Mail-Adresse: |
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als
(Gesamtbetrag je Monat)
Privatperson 3,50
EUR
Familienmitglied(-er) 0,00 EUR
gemeinnütziger Verein 3,50
EUR
Betrieb/Kommune bis 100 MA 10,00 EUR
Betrieb/Kommune ab
100 MA 25,00 EUR
Schule (0,005 EUR je Schüler pro Monat
(mindestens 3,50 EUR Monat)
___________ EUR
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EUR
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____________________@an-netz.de
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Mädchenname der Mutter
(zur Identifikation
bei Auskunft zu
Passworten):
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Interesse an
Arbeitsgruppen, fachliche Interessen,
Anregungen, Wünsche,
Anliegen (Angabe
freiwillig):
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Mindestbeitrag 3,50
EUR pro Monat !
(außer bei Familienmitgliedern)
Familienmitglieder,
die kostenfrei Vereinsmitglieder werden (nur bei Privatpersonen und
ohne eigene E-Mail/Homepage):
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Ich habe diese Erklärung nach bestem Wissen und
Gewissen vollständig ausgefüllt und erteile hiermit die Erlaubnis zur
Abbuchung von obigem Konto. Ich erkenne die Satzung des Vereins an. Ich
bin in Kenntnis davon, dass meine Daten zur Verwaltung gespeichert werden
und dem Trägerverein Bürgernetz Ansbach-Netz e.V. zur Einrichtung eines
Internetzuganges zur Verfügung gestellt werden. Wenn Sie diesen
Internetzugang nicht nutzen, so ergeben sich daraus keine weiteren
Verpflichtungen - die Eingabefelder, die die Einrichtung eines
Internetzuganges betreffen, sind deshalb nicht zwingend auszufüllen. Wenn
sie diesen Zugang nutzen, so sind jedoch die Allgemeinen
Geschäftsbedingungen des Trägerverein Bürgernetz Ansbach-Netz e.V. zu
beachten. Diese und andere Unterlagen können beim Geschäftsführer oder im
Internet unter http://www.an-netz.de/ eingesehen oder gegen frankierten
Rückumschlag angefordert werden. Die Mitgliedschaft muss schriftlich mit
einer Frist von 3 Monaten zum Jahresende gekündigt werden.
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Ort, Datum
Unterschrift (Beitragserklärung)
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aktualisiert am 01.05.2003 / WH |
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